Inschrijven

Vul  het onderstaande inschrijfformulier in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op voor het maken van een afspraak. Bij een eerste bezoek vragen wij u om een geldig legitimatiebewijs mee te nemen.

 

Let op: In verband met de wet op de privacy, dient u zelf uw medische dossier op te vragen bij uw vorige tandarts.

 


Voornaam + Achternaam: *

BSN nummer

Geboortedatum (dd-mm-jjjj vb: 01-10-1982)

Straat + Huisnummer: *

Postcode + Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

Email: *

 

 

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden

 


Openingstijden

Maandag 08:00 17:30
Dinsdag 12:30 21:30
Woensdag 08:00 17:30
Donderdag 08:00 17:30
Vrijdag 08:00 16:30